Τρίτη 9 Οκτωβρίου 2012

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ Η ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ;
  • Ένας απο τους πιο συχνούς καρκίνους παγκοσμίως
  • Μόνο οι μισοί τελικά θεραπεύονται εξαιτίας της αργής διάγνωσης.
  • Αυξάνεται η εντόπιση στην καρδία του στoμάχου.
  • Έχει σημασία η εντόπιση γιατι υπάρχει διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και μεταστάσεις όπως επίσης και διαφορετικη αντιμετώπιση.
  • Τρόφιμα που περιέχουν νιτρικά συμβάλουν στην εκδήλωση του κααρκίνου.
  • Αντίθετα φρούτα, λαχανικά και φυτικές ίνες προστατεύουν.
  • Το χαμηλό κοινωνικό status σχετίζεται με ανάπτυξη καρκίνου στο άντρο του στομάχου.
  • Το υψηλό κοινωνικό status σχετίζεται με ανάπτυξη καρκίνου στο θόλο.
  • Ασθενείς που έχουν κάνει εγχείρηση ενέχουν μετά την δεκαπενταετία αυξημένο κίνδυνο.
  • Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι οριστικά καρκινογόνο για τον καρκίνο του στομάχου.
  • Ασθενείς με ομάδα αίματος Α έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από ότι ασθενείς με ομάδα αίματος Ο.
  • Στην Ασία και ειδικά στην Ιαπωνία  υπάρχει αυξημένος κίνδυνος όπου υπάρχει και καλύτερη αντιμετώπιση και πρόγνωση.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ;
  • Η μεγάλη πλεοψηφία είναι αδενοκαρκίνωμα.
  • Μακροσκοπικά διακρίνεται σε πολυποειδή μορφή σε ελκωτική και σε διηθητική.
  • Η διηθητική αναπτύσσεται στο τοίχωμα και ονομάζεται και πλαστική λινίτιδα.
  • Υπάρχουν  2 ιστολογικές μορφές , η συχνή εντερική μορφή και την πιο σπάνια διάχυτη μορφή.
  • Στην εντερική μορφή υπάρχει μια σταδιακή εξέλιξη από την χρόνια γαστρίτιδα στην ατροφική γαστρίτιδα στην εντερική μεταπλασία στην δυσπλασία και τέλος στο αδενοκαρκίνωμα.
  • Η χρόνια γαστρίτιδα προκαλείται απο το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, την κακοήθη αναιμία και πιθανών δίαιτα υψηλή σε αλάτι.
  • Η γαστρική ατροφία συσχετίζεται με απώλεια των τοιχωματικών κυττάρων που παράγουν  γαστρικό οξύ.
  • Η μειωμένη παραγωγή οξέος προκαλεί αντανακλαστική αύξηση της γαστρίνης ορού 
  • Μερικά βακτήρια μετατρέπουν τα νιτρικά της τροφής και τα χολικά άλατα σε μεταλλαξιογόνους παράγοντες.
  • Αδενοματώδεις αλλά όχι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την καρκινογέννεση.
  • Ο καρκίνος του στομάχου επεκτείνεται αρχικά στους τοπικούς λεμφαδένες κατόπιν σε περιφερικούς και τελικά μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στους πνευμονες και στο ήπαρ.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ;
  • Ο καρκίνος σε αρχικό στάδιο δίνει σπάνια συμπτώματα και ανακαλύπτεται τυχαία σε γαστροσκόπηση που γινεται για απλά δυσπεπτικά ενοχλήματα.
  • Οι περισσότεροι  που διαγιγνώσκονται με γαστρικό καρκίνο αναφέρουν επιμένοντα κοιλιακό πόνο και απώλεια βάρους ειδικά σε προχωρημένο στάδιο. 
  • Καρκίνος που εντοπίζεται στη καρδία προκαλεί δυσφαγία όπως ο οισοφαγικός καρκίνος. 
  • Ο καρκίνος του θόλου και του σώματος μπορεί να αναπτυχτεί αρκετά ώσπου να δώσουν τοπικά συμπτώματα ενώ ο καρκίνος του άντρου εξαιτίας της στένωσης που προκαλεί δίνει δυσφορία κατακράτησης , ναυτία και εμετό και πιθανά αιμορραγία με τη μορφή αιματέμεσης η καφεοειδών εμέτων.
  • Σε αδύνατους ασθενείς στη φυσική εξέταση μπορεί να υπάρχει αντίσταση.
  • Μπορεί να υπάρχει αδένας Virchow που είναι ένας υπερκλείδιος αδένας.
  • Μπορεί να υπάρχει μετάσταση στις ωοθήκες οπότε ονομάζεται όγκος Krukennberg
  • Μπορεί να υπάρχει ασκίτης σε προχωρημένο καρκίνο.
 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ;
  • Εξέταση επιλογής είναι η γαστροσκόπηση με τη λήψη βιοψιών.
  • Επίσης η αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλιάς αξιολογεί το στάδιο και τις υπάρχουσες μεταστάσεις.
  • Κάθε έλκος στο στομάχι πρέπει να παρακουλουθείται ενδοσκοπικά και ιστολογικά μέχρι να επουλωθεί πλήρως
  • Η πλαστική λινίτιδα η αλλιώς το διηθητικό αδενοκαρκίνωμα που απλώνεται στο τοίχωμα και δεν διακρίνεται επαρκώς μπορεί να ''χαθεί'' στην ενδοσκόπηση και για αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όπως επίσης να παρατηρηθεί η κινητικότητα του στομάχου.
  • Η αξονική τομογραφία βοηθά στο να αναδείξει τη διήθηση του τοιχώματος την τυχόν προσβολή λεμφαδένων όπως και την τυχόν διήθηση παρακείμενων σπλάχνων τη δημιουργία ασκίτη και πλευριτικού υγρού.
  • Μερικές φορές βοηθά και η λαπαροσκόπηση τόσο στη διάγνωση όσο και στη σταδιοποίηση.
  • Η μαγνητική τομογραφία και οι καρκινικοί δείκτες δεν δίνουν περισσότερες πληροφορίες και δεν χρησιμοποιούνται σαν εξέταση ρουτίνας.
 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ.
  • Σε επιφανειακό καρκίνο μπορεί να γίνει βλεννογονεκτομή σε εξιδικευμένα κέντρα.
  • Σε τοπική εντόπιση γίνεται γαστρεκτομή και λεμφαδενεκτομή.
  • Σε περίπτωση επεκτατικής νόσου γίνεται προεγχειρητικά χημειοθεραπεία.
  • Όσο μεγαλύτερο χειρουργείο τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος για επιπλοκές.
  • Καλύτερα αποτελέσματα έχουμε απο έμπειρο χειρουργό η σε νοσοκομείο με μεγάλη εμπειρία.
  • Το είδος της εγχείρησης εξαρτάται από την εντόπιση, το στάδιο και τον ιστολογικό τύπο..
  • Σε διηθητικό καρκίνο που εντοπίζεται στον ανώτερο και μέσο στόμαχο ενδεδειγμένη εγχείρηση είναι η ολική γαστρεκτομή.
  • Σε εντόπιση στο άντρο είναι δυνατή η μερική γαστρεκτομή.
  • Γίνεται προσπάθεια αφαίρεσης όσο το δυνατο περισσότερων λεμφαδένων.
  • Όσο περισσότερο απομακρυσμένους λεμφαδένες αφαιρούνται τόσο μεγαλώνει η θνησιμότητα.
  • Σε καρκίνους που βρίσκονται δίπλα στον σπλήνα συνιστάται και σπληνεκτομή.
  • Αφαίρεση απομακρυσμένων λεφαδένων συνιστάται σε στάδιο ΙΙ και ΙΙΙ.
  • Η πρόγνωση στη Δύση είναι χειρότερη γιατι οι ασθενείς πάσχουν από καρδιαγγειακές παθήσεις, σακχαρώδη διαβήτη και παχυσαρκία κάτι που επηρεάζει τόσο τυην θνητότητα όσο και την θνησιμότητα.
  • Η πλαστική λινίτιδα απαιτεί ολική γαστρεκτομή και έχει χειρότερη πρόγνωση.
  • Ο καρκίνος της καρδίας απαιτεί συχνά αφαίρεση και τμήματος του οισοφάγου διαμέσου του θώρακα με παράλληλη αφαίρεση επιχώριων λεμφαδένων.
  • Η διήθηση του ήπατος και του παγκρέατος δεν απογορεύει την χειρουργική επέμβαση αρκεί να μην υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
  • Σε περιορισμένη καρκινωμάτωση μπορεί να γίνει εγχείρηση με παράλληλη αφαίρεση λεμφαδένων και περιεγχειρητική χημειοθεραπεία και φυσικά συστηματική χημειοθεραπεία.
  • Σε γενικευμένη καρκινωμάτωση αντενδίκνυται η εγχείρηση.
  • Το είδος της αναστόμωσης μετά την εγχείρηση εξαρτάται από την εντόπιση όπως και απο προηγούμενη εγχείρηση.
  • Σε γαστρεκτομή του αντρου προτιμείται μια ΒΙΙ αναστόμωση η μια Roux-en-Y αναστόμωση για να αποφεύγεται η παλινδρόμηση χολής και παγκρεατικών υγρών στην υπολειπόμενη κοιλότητα του στομάχου.
  • Σε ολική γαστρεκτομή ενδείκνυται μια Roux-en-Y αναστόμωση με έλικα που ανατομώνεται με τον οισοφάγο.
  • Τις τελευταίες δεκαετίες δοκιμάζονται σχήματα με προεγχειρητική χημειο και ακτινοθεραπεία η μετεγχειρητική χημειο και ακτινοθεραπεια.
  • Μελέτες δείχνουν ότι η προεγχειρητική χημειοθεραπεία είναι καλύτερα ανεκτή αλλά μπορεί οι επιπλοκές να επηρεάσουν το χειρουργείο.
  • Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν επηρεάζει γενικά την επιβίωση και δεν μπορεί να δίνεται σαν θεραπεία σαν ρουτίνα.
  • Σε αμερικάνικες μελέτες ο συνδυασμός χημειο και ακτινοθεραπείας δίνει κάπως καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με μόνο χειρουργείο.
  • Στην ευρώπη έχει δοκιμαστεί η περοεγχειρητική και μετεγχειρητική χημειοθεραπεία σε μη μεταστατικό καρκίνο που δίνει καλύτερα αποτελέσματα πρόγνωσης.
  • Τα σχήματα που χρησιμοποιούνται  είναι τριπλό σχήμα με 5-φθοριουλακίλη και πλατίνα μαζί με επιρουβικίνη.Οι θεραπείες δίνονται συχνά 3 φορές πριν το επικείμενο χειρουργείο και 3 φορές μετά το χειρουργείο δηλαδή συνολικά  3 σχήματα.
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ;
  • Πνεύμονες: ατελεκτασία, πνευμονία (μετεγχειρητικές)
  • Ρήξη αναστόμωσης
  • Παγκρεατίτιδα
  • Σήψη από πνευμονιόκκο σε περίπτωση σπληνεκτομής και για αυτό χρειάζεται εμβολιασμός για τον πνευμονιόκοκκο.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΑΡΑΚΟΥΛΟΥΘΗΣΗ;
  • Ισως χρειάζεται συμπηρωματική αγωγή με διατροφικά συμπληρώματα και χορήγηση σιδήρου και βιταμίνης Β12
 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;
  • Καλά αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς σε προχωρημένο καρκίνο γίνεται με γαστροεντεροαναστόμωση
  • Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία
  • Η παρηγορική χημειοθεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις αύξησε το προσδόκιμο επιβίωσης σε 6 μήνες
  • Ακτινοβολία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όγκο που προκαλεί πόνο και απόφραξη η αιμορραγία και μπορεί να συνδυαστεί με ενδοσκοπική APC 
  • Όγκοι που εντοπίζονται στο ανώτερο η κατώτερο τμήμα του στομάχου μπορεί να αντιμετωπιστούν με τποθέτηση stent.